영   수   증

일 금         ○○○원정

위 돈을 본인이 귀하에게 19○○년 ○월 ○일 대여한 대금의 원리금으로 정히 영수함.

19○○년  ○월  ○일

○○시 ○○구 ○○동 ○번지

○   ○   ○   (인)

○     ○     ○    귀하