욕창 위험도 평가도구

이름:

구분	척 도	내 용	점수
감각 인지 정도	1. 감각 완전 제한됨 (완전히못느낌)	의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극에 반응이 없다(통증자극에 대해 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못한다.
	2. 감각 매우 제한됨	통증자극에만 반응(신음하거나 불안정한 상태로 통증이 있음을 나타냄) 또한 신체의 1/2 이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.
	3.감각 약간 제한됨	말로 지시하면 반응하지만, 체위변경을 해달라고 하나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아니다.
	4.감각 손상 없음	말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현 할 수 있다.
습기 여부	1.항상 축축함	피부가 땀, 소변으로 항상 축축하다.
	2.자주 적어 있씀	늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한번은 린넨을 갈아주어야 한다.
	3.가끔 젖어 있음	가끔 축축하다. 하루에 한번 정도 린넨 교환이 필요하다.
	4.거의 젖지 않음	피부는 보통 건조하며 린넨 은 평상시대로만 교환해 주면 된다.
활동 상태	1.항상 침대에만 누워 있음	도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못한다.
	2.의자에 앉아 있을 수 없음	걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한되어 있다. 체중부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동시 도움을 필요로 한다.
	3.가끔 걸을 수 있음	낮동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리를 걸을 수 있다. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보낸다.
	4.자주 걸을 수 있음	적어도 하루에 두 번 방밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간마다 걷는다.
움직임	1.완전히 못 움직 임	도움없이는 신체나 사지를 전혀 움직이지 못한다.
	2.매우 제한됨	신체나 사지의 체위를 가끔 조금 변경시킬 수 있지만 자주하거나 많이 변경시키지 못한다.
	3.약간 제한됨	혼자서 신체나 사지의 체위를 조금이기는 하지만 자주 변경시킨다.
	4.제한없음	도움 없이도 체위를 자주 변경시킨다.
영양 상태	1.매우나쁨	제공된 음식의1/3 이하를 섭취한다 단백질(고기나 유제품)을하루에 2회섭취량 이하를 먹는다.수분을 잘 섭취 안한다 유동성 영양보충액도 섭취하지않는다 또는5일이상동안 금식상태이거나 유동식으로 유지한다
	2.부족함	제공된음식의1/2를먹는다 단백질(고기나 유제품)은하루에 약3회섭취량을 먹는다 가끔영양보충 식이를 섭취한다 또는 유동식이나 위관영양을 적정량 미만으로 투여 받는다.
	3.적당함	식사의 반 이상을 먹는다.단백질(고기나 유제품)을 하루에 4회 섭취량을 먹는다 가끔 싟를 거부하지만 보통 영양보충식이는 섭취한다 또는 위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족된다
마찰력과응전력	1.문제있음	움직이는데 중정도 이상의 많은 도움을 필요로 한다 린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능 하다.자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제위로 옮기는데 많은 도움이 필요된다. 관절구축이나 강직,움직임 등으로 항상 마찰이 생긴다
	2.잠정적으로 문제있음	자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 한다. 움직이는 동안 의자 억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길수 있다.의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔은 미끄러져 내려온다
	3.문제없음	침대나 의자에서 자유로이 움직이며 움직일때 스스로 자신을 들어 올릴수있을 정도로 충분한 근력이 있다.침대 나 의자에 누워 있을때 항상 좋은 체위를 유지한다
합계
*해석(Braden.2001) .19-23 위험 없음 .15-18 약간의 위험 있음 .13-14 중간정도의 위험 있음. 10-12 위험이 높음 .9이하 위험이 매우 높음
년 월 일 작성자 (인)